随着全民医保的实现,医疗保障“社会稳定器”的功能作用越来越凸显。医保的可持续发展、医保基金的安全运行、参保人员的权益维护,均离不开法治的保障。可以说,法治是医保可持续发展的具有固根本作用的可靠保障。为此,笔者联系医保法制体系建设实际,提出以下建议。


立法为先


首先,及时修订社会保险法并同步出台《基本医疗保险条例》等配套的法规,使之更好适应新时代医保工作的新要求。社会保险法已出台8年,在实践的检验中暴露出一些问题,个别条款已无法适应医疗保障改革发展的要求。在经办工作中出现的执法难题(如先行支付的追偿难题等),需要从法律层面上加以应对。


其次,提高立法层次。随着国家医保局的建立,医改“九龙治水”的局面或许能够终结,但必须依托于精准、完善的法治力量。应改变“先地方,后中央”的传统立法模式,从国家宏观层面上制定医疗保障法律法规,尽可能减少改革成本。


第三,立法方式应予以转变。在地方医疗保障立法和出台配套政策时,应尽可能采取人大立法的方式,做到科学民主、程序合规、过程透明、责任明晰,提高权威性。


权责共担


医疗保险泛福利化的倾向必须改变,参保人员享受权利必须与履行缴费等各项义务相对应。时下,医疗保险的逆向参保仍比较普遍,而现行法律法规对个人的约束力远远小于对参保单位的约束力。如社会保险法第四条规定:中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费。


但居民或者无业/失业人员中的健康人群的参保积极性普遍不高,且缺乏硬性制约措施。他们患病后通过临时挂靠单位等方式突击参保进而获取待遇的不在少数。必须在法律层面上堵塞漏洞,完善参保缴费机制,合理划分财政与个人筹资比例。同时建议城乡居民医保参保改用“以奖代补”的财政补助机制,增强参保人员的获得感。


严惩骗保


医保基金是老百姓的救命钱,也是不法分子眼中的唐僧肉。因社会认知程度不够,违法成本低廉,屡屡有人铤而走险。


到目前为止,我国还没有一部专门针对医保欺诈骗保的法律法规,日常的骗保案件,只能通过协议管理、行政执法的手段来予以干涉,很难上升到刑事司法的层面,对骗保人员无法形成有效震慑。且作为最直接管理者的医保经办机构,往往连行政执法的资格都缺失,要靠上级行政机关来授权。企望以非常有限的人力、物力和经费来协议管理众多定点医药机构和违规个人,往往是按下葫芦浮起瓢,顾此失彼,难以周全。


建议尽快明确医保的法律地位、执法主体、违法处罚措施等,让医保管理者真正成为参保人的法定代理人。


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